Вкажіть Ваші дані
Ваше ім'я
Номер телефону
Серія та номер паспорту
Назва санаторію
Місце проживання
Сума
Сума прописом
Згенерувати заяву
Завантажити підписану заяву
*дозволяється завантажити тільки один файл
Фото документа, який посвідчує особу
Фото документа, який посвідчує місце реєстрації
Фото ідентифікаційного коду
Копія посвідчення про статус
Фото довідки про банківські реквізити заявника для виплати матеріальної допомоги через банківську установу (за наявності)
Документ про оплату санаторно-курортного лікування (оригінал)
Корінець путівки (оригінал) або інший документ, яким підтверджено факт отримання лікувальних послуг із зазначенням періоду проходження санаторно-курортного лікування
Даю згоду на обробку персональних даних
Δ
Забули пароль?Для відновлення перейдіть за посиланням